Pflegedokumentation im KBS

Wir dokumentieren unsere Pflegeleistung, auch die Pflegeleistungen auf der psychischen Ebene, in einer einheitlichen Dokumentationsmappe, die wir bei unseren Klienten hinterlegen. Die Pflegedokumentation umfasst folgende Dokumentenblätter:

Das Stammblatt
Das Stammblatt wird nach Erhebung der Aufnahmedaten im Büro erstellt. Diese Daten dienen als Informationsbasis für alle Mitarbeiter, Ärzte oder andere in die Pflege involvierten Personen.
Folgende Daten werden schriftlich fixiert: die Personalien unserer Klienten und Angehörigen, Diagnosen und Verordnung, Anschriften und Telefonnummern aller Haus- bzw. Konsiliarärzte sowie der Kostenträger.

Die Pflegeanamnese 
In der Pflegeanamnese wird der Gesundheitszustand unserer Klienten zum Zeitpunkt der Aufnahme notiert. Die Pflegeanamnese dient in erster Linie als Informationsträger, auf den sich die Pflege und die Pflegeplanung aufbauen. Sie ist jedoch dynamisch, Veränderungen werden darin auch aufgenommen und die Pflege dann ggf. angepasst.

Der Biografie Erhebungsbogen

Die Pflegeplanung
Im individuellen Pflegeplan werden die Probleme, Bedürfnisse und Ressourcen unserer Klienten unter Berücksichtigung ihrer psychischen und physischen Belange dokumentiert.

Der Pflegebericht
Im Pflegebericht werden alle aktuellen Zustandsveränderung (psychische und physische) und Besonderheiten des einzelnen Pflegeeinsatzes dokumentiert. Die Eintragungen werden durch Datum und Handzeichen der Pflegekraft bestätigt.
Der aktuelle Zustand sollte nach jedem Pflegeeinsatz schriftlich im Pflegebericht erfasst werden.

Der Pflegeablaufsbogen
In diesem Bogen werden die individuellen Tagesablaufpläne und Arbeitsabläufe der Pflegeorganisation bei den einzelnen Klienten eingetragen.
Dazu kommen noch individuelle Berichtsbögen, z. B. bei angeordnete Vitalwertkontrollen, Wundbeobachtung etc., so wie die aktuelle Situation.

Um es den Pflegekräften auf Dauer etwas leichter zu machen, ihre Arbeit zu Dokumentieren und die gewonnen Informationen wie z. B. schwankende Vitalwerte auch schnellstmöglich z. B. dem Hausarzt übermitteln zu können, um die Behandlung zu optimieren, digitalisieren wir die Dokumentation Zug um Zug. Aufgrund verschiedener gesetzlicher Vorgaben ist es zur Zeit noch nicht möglich, vollkommen papierlos zu arbeiten. Wir möchten aber die Technik gerne so weit wie möglich nutzen, damit die Pflegezeit wieder optimal für die Klientenversorgung eingesetzt werden kann.