Finanzierung in der ambulanten Pflege
Pflegegrade
Die gesetzliche Krankenkasse bezahlt die Kosten der ärztlich verordneten Behandlungspflege (nur medizinische Hilfeleistungen), nachdem sie diese genehmigt hat und rechnet die Kosten direkt mit dem Pflegedienst ab. Wenn durch die häusliche Pflege ein Krankenhausaufenthalt abgekürzt oder vermieden wird, zahlt die Kasse nach Antrag und ärztlicher Verordnung auch die Kosten für die Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung für bis zu drei Einsätze täglich für max. vier Wochen, sofern kein Pflegegrad vorliegt. Der Leistungsumfang dieser häuslichen Krankenpflege bzw. Überleitungspflege wird vom Arzt verordnet, ggf. aber von der Krankenkasse im Umfang reduziert. Diese Leistung kann nur in Anspruch genommen werden, sofern nicht mindestens Pflegegrad 1 vorliegt.
Die Pflegekasse beteiligt sich an den Kosten für Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung und pflegerische Betreuung im Rahmen der durch das Pflegestärkungsgesetz 2 (PSG) festgelegten Leistungsbeträge.
Einen Antrag auf Begutachtung und Höherstufung kann ein Versicherter nach wie vor jederzeit stellen. Zeitgleich mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wurde zum 01.01.2017 ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt. Entscheidend für die Einstufung in die Pflegegrade ist nicht mehr der individuelle Bedarf, sondern die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und von Fähigkeiten. Diese werden im Zuge der Begutachtung in sechs Bereichen erhoben.
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Umgang mit Krankheit
- Gestaltung des Alltagslebens
So werden auch Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen, z. B. dementiellen Erkrankungen, vom neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst. Hauswirtschaftlicher Hilfebedarf und außerhäusliche Aktivitäten werden in den Modulen berücksichtigt.
Das Pflegestärkungsgesetz II bringt neben dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem neuen Begutachtungsverfahren auch eine Erhöhung der bereits bis 31.12.2016 gewählten Sachleistungen mit sich. Folgende Übersicht veranschaulicht die monatlichen Beträge der Pflegesachleistungen seit Einführung der Pflegegrade.
| Pflegegrad | Pflegesachleistungsbetrag | |
|---|---|---|
| 1 | Entlastungsleistung bis zu € 131,00 | |
| 2 | € 796,00 | |
| 3 | € 1.497,00 | |
| 4 | € 1.859,00 | |
| 5 | € 2.299,00 |
Zusätzlich zum Sach- oder Geldleistungsbetrag hat jeder Klient, dem mindestens Pflegegrad 2 zuerkannt wurde, Anspruch auf Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich. Für diese Leistung gilt das Kostenerstattungsverfahren, die Leistung kann also nicht als reine Geldleistung in Anspruch genommen werden. Dieser Betrag für die Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich kann auch angespart werden, in der Regel bis zum 30.06. des Folgejahres, in dem der Betrag nicht verbraucht wurde, so dass der nicht verbrauchte Betrag auch später noch verbraucht werden kann. Werden die Leistungen bis dahin nicht genutzt, verfallen diese.
Der folgenden Tabelle können Sie entnehmen, wie hoch das Pflegegeld inden jeweiligen Pflegegraden ausfällt.
| Pflegegrad | Pflegegeld | |
|---|---|---|
| 1 | € 0,00 | |
| 2 | € 347,00 | |
| 3 | € 599,00 | |
| 4 | € 800,00 | |
| 5 | € 990,00 |
Es ist auch möglich, die Pflegesachleistung mit dem Pflegegeld zu kombinieren.
Sie können anteilig das Budget für den Pflegegrad für die Nutzung von Pflegesachleistungen nutzen und erhalten nach der Abrechnung des Pflegedienstes noch ein anteiliges Pflegegeld von Ihrer Pflegekasse.
Begrifflichkeiten im Rahmen des Pflegestärkungsgesetzes II
§ 4 Absatz 1 SGB XI:
Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen. Diese stehen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnah-men sowie Hilfen bei der Haushaltsführung und Kostenerstattungen. Je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit und ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege benötigt wird, berechnet sich die Art und der Umfang der Leistungen.