Pflegedokumentation Pflegedokumentation

Wir dokumentieren unsere Pflegeleistungen. Auch die Pflegeleistungen auf der psychischen Ebene, in einer einheitlichen Dokumentationsmappe, die wir bei unseren Klienten hinterlegen. Die Pflegedokumentation umfasst folgende Dokumentationsblätter:

  • Das Stammblatt

Das Stammblatt wird nach Erhebung der Aufnahmedaten im Büro erstellt. Diese Daten dienen als Informationsbasis für alle Mitarbeiter, Ärzte oder andere in der Pflege involvierte Personen.

Folgende Daten werden schriftlich fixiert: Die Personalien unserer Klienten und Angehörigen, Diagnosen und Verordnungen, Anschriften und Telefonnummern aller Haus- bzw. Konsiliarärzte sowie der Kostenträger.

  • Die Pflegeanamnese

In der Pflegeanamnese wird der Gesundheitszustand unserer Klienten zum Zeitpunkt der Aufnahme notiert. Die Pflegeanamnese dient in erster Linie als Informationsträger, auf den sich die Pflege und die Pflegeplanung aufbaut.

  • Der Biografieerhebungsbogen
  • Die Pflegeplanung

Im individuellen Pflegeplan werden die Probleme, Bedürfnisse und Ressourcen unserer Klienten unter Berücksichtigung ihrer psychischen und physischen Belange dokumentiert.

  • Der Pflegebericht

Im Pflegebericht werden alle aktuellen Zustandsveränderungen (psychische und physische) und Besonderheiten des einzelnen Pflegeeinsatzes dokumentiert. Die Eintragungen werden durch Datum und Handzeichen der Pflegekraft bestätigt.

Der aktuelle Zustand sollte nach jedem Pflegeeinsatz schriftlich im Pflegebericht erfasst werden.

  • Der Pflegeablaufbogen

In diesem Bogen werden die individuellen Tagesabläufe und Arbeitsabläufe der Pflegeorganisation bei den einzelnen Klienten eingetragen.

Dazu kommen noch individuelle Berichtsbögen, z.B. bei angeordneter Vitalwertkontrolle, Wundbeobachtung etc. sowie die aktuelle Situation.